Et udhulet politisk projekt
Danske Regioner har netop indgået kontrakter med de private sygehuse om vilkår, herunder priser for sygehusbehandlinger. I gennemsnit er priserne med disse aftaler ifølge Danske Regioner nedsat 17 pct. Herved viser der sig væsentlige resultater i kraft af, at de private sygehuse har været gennem en indkøringsperiode. Det offentlige sygehusvæsen har også nu været igennem en indkøringsperiode efter den kommunale strukturreform i 2007. Nu står også nyvalg til regionsråd for døren, og det gør det yderligere aktuelt at se på, hvad der er kommet ud af at omdanne amterne til regioner, så der er blevet skabt nye rammer om det danske sygehusvæsen.
Et af de afgørende problemer, som udløste gennemførelsen af den kommunale strukturreform i 2007, var det dårligt fungerende danske sundhedsvæsen organiseret i fjorten amter. Med strukturreformen gled de gamle amter over i fem nye regioner, og regionerne fik ganske andre vilkår at fungere under end de amtslige forgængere.
En del af de opgaver, som før lå i amterne, blev flyttet til kommunerne eller staten, så regionerne altovervejende blev gjort til sygehusorganisationer.
De folkevalgte regionalpolitikere blev frigjort fra det direkte driftsansvar i sygehusvæsenet, så professionelle kompetencer blev mere afgørende. Ligeledes blev de frigjort fra opgaven at tage stilling til udgiftsniveau og skatteudskrivning. I stedet får regionerne nu penge tildelt ud fra faste kriterier og ud fra, hvor mange sygehusydelser, de fremstiller og leverer til borgerne. I øvrigt blev der sideløbende med strukturreformen gennemført reformer, som har understøttet fremkomsten af private aktører på sygehusområdet, og som har ledt til konkurrence mellem de offentlige og de private aktører.
Sammen med professor Kurt Klaudi Klausen fra Syddansk Universitet har jeg fulgt de processer, som har ført de gamle amter over i den nye regionale struktur, tæt.
Særligt har vi fået lov til at følge forandringsprocesserne indefra gennem mere end fire år i en af de fem nye regioner, nemlig Region Midtjylland. Det er der kommet en ny bog ud af.
Der er for mig ingen tvivl om, at sygehusvæsenet med de gennemførte reformer har fået styrket evnen til at levere varen. Det har bl. a. også allerede OECD bemærket.
Set indefra er der foregået en tydelig professionalisering, hvor kompetencer og den større skala giver resultater.
Der er på den anden side fortsat et meget stort potentiale at hente.
Det er eksempelvis gået langsomt med at få udnyttet de større rammer til at indrette en mere effektiv specialefordeling, så sygehusene kan bringe omkostningerne ned ved at standardisere og udnytte stordriftsfordele. Det er også bemærkelsesværdigt, at den øgede konkurrenceudsættelse af de offentlige sygehuse i høj grad er kommet til at præge den måde, der tænkes på i de udførende led i det professionaliserede regionale sygehusvæsen. Der findes nu en iøjnefaldende opmærksomhed omkring evnen til at stå sig i konkurrencen.
Det er tankevækkende, at kommunerne kom ganske anderledes gennem strukturreformen end regionerne.
Kommunerne fik tilført flere opgaver og flere penge, men det lykkedes ikke i Folketinget at gennemføre reformer af den måde, kommunestyret fungerer på. Regeringen havde brug for kommunernes opslutning til en reform, som så afgørende stækkede det regionale niveau. Ellers ville den næppe have kunnet bryde den stærke modstand i amterne mod at få sløjfet egen skatteudskrivningsret til fordel for tilskud afhængigt af produktionsomfanget og mod at blive udsat for stærkere konkurrence.
Nu ser vi konsekvenserne af, at det regionale niveau blev moderniseret, mens det kommunale niveau blev forstørret. Konsekvenserne træder eksempelvis meget klart frem i de sidste års økonomiaftaler mellem regeringen og henholdsvis Danske Regioner og Kommunernes Landsforening. I aftalerne med regionerne om økonomien for det kommende år gøres det simpelthen til en fast betingelse, at regionerne skal løfte produktiviteten med to pct. årligt. Dansk Industri, som var en af de skarpeste kritikere af de gamle amters præstationer, har udpeget regionerne til at være en af de sektorer i dansk økonomi, som nu fremviser den bedste produktivitetsudvikling. I aftalerne mellem regeringen og kommunerne er det ikke lykkedes overhovedet at få indlagt generelle løft i produktivitet som et vilkår.
Her stilles alene krav til nogle marginale opstramninger som eksempelvis rationalisering af indkøb.
Moderniseringen af det regionale niveau har grundlæggende ændret rollen for politik på regionalt niveau. Enkelt sagt er det regionale niveau blevet udhulet som politisk projekt. I første omgang efter Folketingets vedtagelse af strukturreformen så vi, at politikere på regionalt niveau søgte at udfolde en selvstændig regionspolitik, men vi har herefter også kunnet se, hvorledes disse regionale politiske ambitioner på afgørende punkter er kommet til kort. Det er en række nye momenter, som politik på regionalt niveau er kommet op imod. Lovgivningens indretning af den politiske styrelse levner hverken rum for, at de regionale politikere kan forholde sig til skatteudskrivning eller prioritering mellem de forskellige opgaver.
Kommunerne har fået væsentlig indflydelse på tilrettelæggelsen af regionernes aktiviteter, staten har udviklet en mere detailagtig styring af regionernes virksomhed, og den øgede konkurrence fra nye aktører på sygehusområdet har naglet regionerne til at søge efter de mest effektive løsninger, hvad der i højere grad er et anliggende for professionelle ledere end for folkevalgte lægmænd.
Bag det hele ligger en teknologisk udvikling, hvor produktion af sygehusydelser bliver stadig mere specialiseret og fordrer stadig større produktionsenheder og mere specialiseret personale.
I Region Midtjylland kom den politiske kamp for en videreførelse af tankegangen fra amterne blandt andet til udtryk derved, at regionen i begyndelsen af sin funktionsperiode ikke reagerede på en markant økonomisk ubalance og udsigten til et milliardstort underskud.
Snarere var forestillingen, at man kunne rejse sagen politisk og få tilført flere penge. Den strategi viste sig imidlertid på et tidspunkt at være forfejlet. Verden var blevet en anden, og regionen måtte indse, at kursen skulle lægges om, hvad der nødvendiggjorde store besparelser for at rette op på underskuddet.
Regionspolitikken har så efterhånden besindet sig på den nye rolle, som det regionale niveau er kommet til at indtage som organisationer, der primært har som rationale at bedrive en effektiv drift. Den professionelle ledelse har udviklet en professionel organisation, hvor topledelsen nok udviser en ubetinget loyalitet over for den politiske ledelse, men hvor man tydeligt ude i organisationen finder udviklet en åbenhed for det mulige perspektiv, at regionen i dens nuværende form ikke fortsætter med at bestå ud over de første par valgperioder.
Det er efter min opfattelse af afgørende betydning at se denne udhuling af regional politik i perspektiv.
Her skal vi huske på, at det demokratiske styre på regionalt niveau i de gamle amter mildest talt heller ikke var stærkt. Borgerne havde gennemgående knapt overhovedet viden om, hvad der foregik i amtsrådene eller hvem der var indvalgt. I den forstand er der foregået demokratiske fremskridt med indretningen af de nye regioner.
Som jeg ser det, har vi fået en både klarere, mere synlig og skarpere politisk debat om det danske sygehusvæsens indretning i de seneste år. Vi har i højere grad gjort sygehusvæsenets problemstillinger til et fælles anliggende for alle danskere frem for anliggender for beboerne i hver sin del af landet.
Hvor står vi så i dag med disse erfaringer? På regionalt niveau skal reformprocessen føres videre. For meget bureaukratisk centralstyring skal undgås, og konkurrencen skal bringes til at fungere endnu bedre.
Og så er der brug for at få overvejet det helt grundlæggende: Skal regionerne have en mere professionaliseret bestyrelse som ledelse eller skal de nedlægges? På det kommunale niveau ser vi en fastlåst produktivitet og økonomisk ustyrlighed. Her er der i højeste grad brug for at få sat gang i en proces, som parallelt med hvad der er sket på regionalt niveau slipper kræfter fri, som fører til, at vi får mere lokal velfærdsservice for pengene.
Bogen Den danske regionskonstruktion - spillet om Region Midtjyllands dannelse og konsolidering af Henrik Christoffersen og Kurt Klaudi Klausen er netop udkommet på Syddansk Universitetsforlag
Ovenstående indlæg blev bragt i Jyllands-Posten fredag den 21. august 2009 | 1. sektion| side 20